HMO vs PPO y más - Elegir la red de salud adecuada

Si usted es el propietario de un negocio que desea ofrecer cobertura de seguro de salud para sus empleados, es importante que comprenda las diferencias entre una HMO y un plan PPO y otros tipos de planes de seguro de salud. Este artículo explicará:

  • HMO vs PPO: ¿Cuál es la diferencia?
  • Otros tipos de redes de salud: EPO, POS, HDHP y más
  • Elegir el plan adecuado para su pequeña empresa

Compararemos estos planes de seguro de salud en términos de costo / monto de prima mensual, cobertura (es decir, la cantidad de médicos en la red), flexibilidad (es decir, si cubrirán o no el tratamiento fuera de la red) y otras reglas y regulaciones. como si necesita ver a un médico de atención primaria (PCP) antes de poder ver a un especialista.

A continuación se muestra un breve resumen de los diferentes tipos de redes, seguido de una comparación más detallada y una guía para elegir la red adecuada para usted y sus empleados.

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Tabla de resumen: HMO vs. PPO y otros tipos de redes de salud

A continuación, se presenta una comparación de las HMO frente a las PPO y los otros tres tipos principales de planes de salud, incluidos los deducibles y primas promedio. Es importante tener en cuenta que estos son sólo general Las características y el seguro de salud varían según la ubicación y el proveedor. Además, cuanto mayor sea su empleado, mayor será la prima para cubrirlo.

HMOPPOEPOPOSHDHP
Debe pagar deducible? (Un deducible es el costo de desembolso para el asegurado antes de que comience la cobertura)NoGeneralmente (promedio $ 1415)Algunas vecesGeneralmente (promedio $ 1,310)Sí (promedio $ 2,196)
Costo de la prima mensual para un solo asegurado *$518$548Indisponible; comparable a HMO$522$464
Costo de la prima mensual para la familia *$1,437$1,539Indisponible; comparable a HMO$1,409$1,331
¿Necesita una referencia del médico de atención primaria (PCP)?NoNoLa mayor parte del tiempoDepende de si el plan es un PPO o POS
¿Cubre los médicos fuera de la red?NoSí, pero a un costo mayorNoSí, pero a un costo mayorSí, pero a un costo mayor

* Basado en promedios nacionales de Estudio de beneficios de salud para empleadores de Kaiser Family Foundation 2015. La cobertura familiar se define comúnmente como empleado, cónyuge y hasta 3 dependientes, pero consulte su plan para obtener más información.

HMO vs PPO: ¿Cuál es la diferencia?

Aquí comenzaremos a profundizar en cada tipo de plan de seguro de salud, para que pueda comprender qué opciones está ofreciendo a sus empleados (o a usted mismo). Como los planes más comunes son HMO y PPO, comenzaremos explicando esos dos primero.

Los HMO y los PPO representan los dos rangos opuestos de lo que puede proporcionar a sus empleados. En un extremo está el HMO donde hay una red muy pequeña, se requieren referencias y un bajo costo tanto para el propietario de la empresa como para el empleado. En el otro extremo está el PPO, que tiene una red de cobertura mucho más grande, sin referencias, pero es más costoso tanto para la empresa como para el empleado.

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)

La mayoría de las personas han oído hablar de un plan HMO (Organización para el mantenimiento de la salud), pero ¿qué significa realmente en la Tierra? ¿Y por qué algunas personas odian vehementemente las HMO?

Si elige ofrecer un plan HMO, usted y sus empleados deben estar conscientes de lo siguiente:

  1. El asegurado debe tener un PCP (médico de atención primaria) dentro de la red y necesitará una derivación para ver a un especialista.
  2. La cantidad de proveedores dentro de la red depende de su ubicación (que incluso puede variar dentro de un estado, como la ciudad de Nueva York frente a Buffalo)
  3. Si puede permanecer dentro de la red, pagará muy poco o nada en gastos médicos.

Una HMO contiene los costos utilizando solo médicos dentro de la red, que luego facturan a la compañía de seguros a un costo reducido como parte de un acuerdo entre las dos compañías. Si tiene una HMO, usted y sus empleados necesitarían utilizar médicos que estén dentro de la red (y, a veces, debe confirmar que lo tomarán como nuevo paciente). Para ver a un especialista, como un cirujano ortopédico o un gastroenterólogo, debe obtener una referencia de su PCP.

Si puede encontrar médicos dentro de la red, usted y sus empleados ahorrarán mucho dinero y tendrán que pagar muy poco, tanto de su bolsillo como en primas cada mes. Si usted o sus empleados usan a alguien fuera de la red, el 100% del costo será del paciente.

Organización de proveedores preferidos (PPO)

Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) también es un término bastante familiar para la mayoría de las personas. Pero, una vez más, ¿qué significa "PPO" en la Tierra?

Las diferencias entre un HMO y un PPO son:

  1. En general, una PPO permite que la persona asegurada acuda al médico de su elección (todavía hay una red, pero es ENORME en comparación con la HMO).
  2. Además, un paciente no necesita referencias para una visita de especialista, como un dermatólogo.
  3. La captura final está en el costo, por supuesto. Un PPO con un deducible pequeño será, con mucho, el más caro de los planes (especialmente en comparación con un HMO), y seguirá siendo más costoso a medida que usted y sus empleados envejezcan. ¡Algunas primas alcanzan más de $ 1,000 / mes!

Sin embargo, los deducibles (o lo que una persona tiene que pagar cada año antes de que comience la cobertura del seguro PPO) están disponibles en una amplia gama de PPO, desde tan solo $ 400 hasta $ 6000 por persona. Cualquier monto que supere los $ 1,300 para un deducible se conoce como Plan de salud con deducible alto (HDHP), que explicaremos más.

Si usted y sus empleados deciden tener un plan PPO, deben saber:

  1. El asegurado probablemente pueda seguir viendo a su médico actual. No se necesitan referencias para ver a un especialista.
  2. Las personas aseguradas aún deben verificar la cobertura de la red del seguro ya que varía según el estado y la ciudad.
  3. Verifique sus costos: verifique no solo las primas mensuales, sino también el deducible, y asegúrese de que sea algo con lo que el empleador se sienta cómodo, especialmente si está pagando el seguro.

Otras opciones que pueden ser mejores para su negocio: EPO, POS o HDHP

Si los planes HMO y PPO no parecen ser adecuados para las necesidades de su negocio, existen otras tres opciones: Planes exclusivos de organización de proveedores (EPO), Planes de punto de servicio (POS) o Planes de salud con deducible alto (HDHP). Estos planes se utilizan con menos frecuencia y no están disponibles a través de todas las compañías de seguros, pero para algunas empresas son una buena opción.

Por ejemplo, es posible que desee tener un plan de Punto de Servicio (POS) disponible para sus empleados si le gusta el precio de la HMO pero le gusta la cobertura de la PPO: un POS es un híbrido. Otro caso en el que una HMO y una PPO podrían no tener sentido es si su ciudad tiene una excelente red de EPO a través de un proveedor de seguros acreditado. Un HDHP podría ser una buena opción si tiene un presupuesto ajustado y una base de empleados joven y saludable que rara vez va a los médicos. También puede ofrecer planes de ahorro de salud como una FSA, HRA o HSA.

Organización de proveedores exclusivos (EPO)

Si usted es como la mayoría de las personas, nunca ha oído hablar de una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO). No son de uso común y parecen haberse perdido en la confusión, pero ciertamente tienen algún mérito para algunas empresas.

Las EPO son como las HMO en algunos aspectos y como las PPO en otros aspectos.

  • Al igual que las HMO, las EPO generalmente no cubren la atención fuera de la red de proveedores del plan, a menos que sea una emergencia.
  • Sin embargo, es posible que los miembros no necesiten una referencia de un médico de atención primaria (PCP) para ver a un especialista, lo que los hace más parecidos a los PPO. Sin embargo, todavía hay una red limitada de médicos y hospitales para elegir (como un HMO).

Es importante saber quién participa en la red de un plan EPO. Si alguien va a un médico u hospital que no acepta su plan EPO, tendrá que pagar todos los costos de su bolsillo.

Si elige tener un plan EPO como una opción para sus empleados, ellos deberán saber:

  1. Qué médicos están dentro de la red en el área: si bien no necesitarán un PCP, sus empleados deberán permanecer en la red para evitar los altos costos.
  2. No necesitan derivaciones para un especialista (por ejemplo, especialista ortopédico, dermatólogo, etc.), pero el médico que elijan deberá estar dentro de la red.
  3. Si el asegurado puede permanecer dentro de la red en un plan EPO, sus empleados pagarán muy poco en gastos médicos (y usted pagará una prima más pequeña si está cubriendo el costo de la prima).

Plan de Punto de Servicio (POS)

Un plan de Punto de Servicio (POS) es como un híbrido de un HMO y un PPO, lo que podría convertirlo en una opción popular para usted y su equipo (primas más bajas, pero existen algunas reglas).

Si proporciona un POS como una opción de plan de seguro, como un HMO, sus empleados no pagarán nada (o tal vez solo un copago mínimo) cuando utilicen un proveedor de atención médica dentro de la red. Sin embargo, los miembros de POS también necesitan un médico de atención primaria (PCP) que esté dentro de la red.

Sin embargo, al igual que un PPO, la red proporcionada es más grande y los miembros también pueden acudir a un médico fuera de la red por un costo más alto (en comparación con un HMO, donde fuera de la red sería TODO su costo). Las partes aseguradas también podrían tener que pagar copagos más altos o una tasa más alta de coseguro cuando salen de la red.

Si decide proporcionar a su equipo un plan POS, sus empleados deben saber:

  1. Necesitarán un PCP (médico de atención primaria) dentro de la red.
  2. La facilidad de uso y el número de proveedores participantes de la red POS depende de la ubicación (es decir, Chicago versus Springfield, IL).
  3. Los médicos fuera de la red pueden estar cubiertos hasta cierto punto, pero sus empleados deberán verificar esto para evitar facturas elevadas.

Plan de salud de alto deducible (HDHP)

El seguro de salud puede ser una especie de juego. Tomemos, por ejemplo, el Plan de salud de alto deducible (HDHP). Si decide proporcionar un HDHP, está pidiendo a sus empleados que pongan todas sus fichas en la canasta de "No me enfermaré".

Un HDHP es lo que se conoce como cobertura “catastrófica” ya que el deducible es tan alto (actualmente más de $ 1,300 por persona) que sus costos prácticos podrían ser difíciles de pagar para sus empleados (aunque para usted como empleador, las primas son bajas).

Para hacerlo aún más complicado, un HDHP también puede ser un PPO o un POS (aunque casi siempre es un PPO). Algunos HDHP ofrecen opciones de cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) o beneficios de incentivos de bienestar, como membresías en gimnasios con descuento, para mantener a sus miembros saludables y compensar los altos costos de su bolsillo.

Si elige proporcionar un plan HDHP a sus empleados, usted y ellos deben saber:

  1. Probablemente puedan ir a su médico actual.
  2. Van a pagar en efectivo o con tarjeta de crédito por cualquier cosa médica hasta el monto deducible, por lo que deben estar preparados para el peor de los casos. Bonificación: puede proporcionar una opción de cuenta de ahorros para la salud (HSA) para ellos.
  3. Verifique sus costos: dado que las primas son bajas, ¿puede cubrir toda la prima? ¿O puede permitirse contribuir al fondo HSA de sus empleados?

Elegir el plan adecuado para su negocio

Ahora que la sopa de letras del seguro es un poco más clara, hablemos de los factores que debe considerar al elegir el plan adecuado para sus empleados.

Los principales factores a considerar son:

  1. ¿Cómo es tu base de empleados? Trabajadores jóvenes y sanos frente a mayores, los profesionales experimentados con niños podrían influir en las opciones que ofrece.
  2. ¿Qué quieren tus empleados? ¿Le han dicho lo que están buscando y si están dispuestos a ayudar a pagar la factura?
  3. ¿A quién cubrirás? ¿Solo empleados, empleados + cónyuge o cobertura familiar completa?
  4. ¿Cuánto puedes ayudar en el costo de los planes? Recuerde, no tiene la obligación legal de proporcionar un seguro si tiene menos de 50 empleados a tiempo completo, y no tiene que pagar por ello, independientemente del tamaño de su empresa. Sin embargo, si lo proporciona, el seguro debe ser asequible o inferior al 9.96% del salario de cada empleado (de la ley de mandato del empleador, que es parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio).

Planes recomendados para situaciones diversas *

¿Quiénes son las partes cubiertas?SanoPropenso a los accidentes / tomador de riesgos (es decir, fumador)Con una condición de salud crónica
Solo empleadosHDHP o HMOPOS, EPO, o PPOPOS, EPO, o PPO
Empleado + CónyugeHDHP o HMOAlgún plan excepto HDHPPOS, EPO, o PPO
Empleado + Dependientes (niños hasta 26 años)POS o EPOAlgún plan excepto HDHPPOS, EPO, o PPO
Cobertura familiarPOS, EPO, o PPOPOS, EPO, o PPOPOS, EPO, o PPO

* Recuerde verificar siempre la red antes de ofrecer cualquier plan de seguro de salud para sus empleados, pero especialmente para los planes POS, EPO y HMO.

Lea nuestra Guía de seguro de salud para obtener una descripción detallada de los tipos de planes y los factores a considerar al elegir uno para su pequeña empresa.

La línea de fondo

Ahora que conoce la diferencia entre HMO vs PPO y los otros tipos de planes de salud, está listo para tomar una decisión informada para su empresa y sus empleados. Háganos saber en los comentarios qué plan de seguro de salud terminó por elegir y por qué. ¡No olvide decirnos dónde se encuentra y a quiénes cubre en su plan!

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